Tüp Bebek Tedavisinde Kullanılan Teknikler

KO-KÜLTÜR

Ko-kültür,  tekrarlayan  tüp bebek başarısızlığı görülen, embriyo kalitesinin düşük  ya  da  yavaş  olduğu  hasta  grubunda  yardımcı  bir  yöntem  olarak  daha  önceki  yıllarda  daha  sık  olarak   kullanılmaktaydı.  Anne adayının   rahminden  alınan  hücreleri  laboratuar  ortamında  yaşatarak,  gelişen  embriyoların  bu  hücrelerden  oluşan  kültür  ortamlarında  yaşaması  esasına  dayanır.  Yapay  rahim  adı  da  verilen  bu  yöntemde  anne rahmi hücrelerinin salgıladığı bazı maddelerin embriyo gelişimini olumlu yönde  etkilediği düşünülmekte idi. Bu yöntemin en sık kullanılan  türü olan endometrial ko-kültür yönteminde adetin 21.  günü  hastanın  rahim  duvarından  (endometrium)  bir  kanül  yardımıyla  doku  örneği  alınır. Bu doku örneği ya dondurularak daha sonra kullanılmak üzere stoklanır ya da  hemen o dönemde kullanmak üzere kültüre edilir. Doku örneği laboratuar ortamında,  özel besiyerleri kullanılarak saklanır ve yapay bir rahim içi dokusu oluşturulur.  Daha  sonra elde edilen embriyolar bu yapay  rahim dokusu üzerine kültüre edilmek üzere  aktarılırlar.  Bu  sırada  rahim  hücreleri  tarafından  salınan  bazı  maddeler  ile  embriyoların  doğal  ortamlarındaki  gibi  beslenmeleri  ve  daha  iyi  kalitede  gelişmeleri  hedeflenir.  Embriyonun  gelişmesi  için  gerekli  olan  maddeleri  içeren  ko-kültür  ortamlarında  ayrıca,  embriyo  için  zararlı  olabilecek   artıkları  embriyo  çevresinden  uzaklaştıran maddeler de bulunduğu gösterilmiştir. Elde edilen embriyolar genellikle  blastosist evresi olarak adlandırılan 5-6. günler arasında transfer edilmektedir.

Yapılan etkinlik  çalışmaları embriyo gelişimini 5-6. güne kadar destekleyen kompleks  ardışık  medyumların  kullanıldığı  günümüzde  kokültür  uygulamasının  yeni  medyumlara göre gebelik  ve  implantasyon oranında anlamlı bir  artış  sağlamadığını  ortaya  koymaktadır.  Dolayısıyla  endometrial  ko-kultur  günümüzde  etkinliği  ispatlanmış olmaması nedeniyle yaygın olarak kullanılan bir yöntem değildir. Fakat,  daha yeni bir yöntem olan yumurtayı  çevreleyen hücreler  ile geliştirilen kumulus-ko-kültür daha iyi sonuçlar vermektedir ve hasta için daha zahmetsiz ve ekonomiktir.

BLASTOSİST TRANSFERİ:

Blastosist dönemi embriyolar laboratuar ortamında döllenme sonrası 5. veya 6. gün  elde edilmektedir.  Bu dönemden sonra embriyoların laboratuar ortamında kültüre edilmesi mümkün  değildir. Anne rahmine transfer edilmesi  gerekmektedir.  Embriyo transfer sonrasında  6-7 günlerde koruyucu tabakası olan zona pellüsidadan kurtulur ve rahim dokusuna  tutunmaya başlar.

Blasosist dönemi embriyoları fetusu (bebeği) oluşturan iç hücre kitlesinde ve  plesantayı oluşturan trofoektoderm hücrelerinden oluşan çok hüçreli (100-120) bir  yapıya sahiptir. Bu döneme ulaşmış embriyolar iç hücre kitlesinin ve  trofoektoderm  yapısının kalitesine göre sınırlandırlır. Her ikisininde kaliteli olduğu embriyoların  transferi ile çok daha yüksek gebelik oranları elde etmek mümkündür. Ayrıca  blastosist dönemine ulaşmış embriyolar ultra hızlı   dondurma yöntemi olan  vitrfikasyon ile başarılı şekilde dondurulabilmekte ve ihtiyaç duyulduğunda başarıyla  çözülebilmektedir.

BLASTOSIST (5.gün embriyo) TRANSFERİ

Laboratuar ortamında 5 gün boyunca takip edilip geliştirilen embriyolara blastosist adı verilir. 5. günde yapılan embriyo transferine de blastosist transferi denir. 1978 yılında elde edilen ilk başarılı tüp bebek uygulamasından bugüne kadar geçen zamanda baş döndürücü bilimsel gelişmelere tanık olduk.  Günümüzde uygulanmakta olan ileri tüp bebek tekniklerinden bir tanesi olan 5. gün  blastosist transferi, çocuk sahibi olmak isteyen çiftlere çok daha yüksek oranlarda  gebelik şansı sunmaktadır.

Tüm ülkelerde çoğul gebeliğin yarattığı risklerden korunabilmek için transfer edilen embriyo sayısına yasal sınırlamalar getirilmiştir. Ülkemizde bu sınır en fazla 2 embriyodur. 5.gün embriyo transferinde 1 veya 2 blastosist verilerek hem çoğul gebelik riski azaltılmış hem de gebelik şansı yükseltilmiş olur. Kromozomal anormallik taşıyan embriyoların blastosist dönemine ulaşabilme ihtimali normal olan embriyolara oranla çok daha düşüktür. Böylece, 5 günde kromozomal olarak daha sağlıklı embriyoların seçilebilme ihtimali yüksektir. Dolayısıyla 5.gün transferi ile daha yüksek implantasyon (ana rahmine tutunma) ve gebelik oranları elde edilebilmektedir.

Ancak 5.gün blastosist transferi yapabilmek ve başarılı sonuçlar elde edebilmek için tüp bebek ünitesinin belirtilen yüksek niteliklere sahip olmasını gerektirir:

• Laboratuar koşulları üst düzeyde olmalı. Dizaynı, havalandırması, temizliği ve bunların periyodik kontrolleri hatasız yapılmalı.
• Yeterli ve kaliteli ekipmanlara sahip olmalı. Tüm ekipmanların kontrol ve kalibrasyonları düzenli yapılmalı.
• Alanlarında profesyonel tecrübeli bir ekibe sahip olunmalı.
• Blastosist transferi gibi titiz takip gerektiren tekniklerde tecrübeli embriyologların yeterli sayıda olmalı.
• Bir tüp bebek ünitesi sürekli yenilenmekte olan teknolojik gelişmeleri düzenli takip etmelidir. Kaliteli embriyo gelişiminde direkt etkisi olan ileri tüp bebek tekniklerini uygulayabilmelidir.

BLASTOSIST TRANSFERİ KİMLERE UYGULANIR

Döllenen yumurta sayısının çok olduğu (genelde 7 ve üzeri) ve 2.gün embriyo kalitesinin iyi olduğu tüm çiftlerde uygulanabilir. Döllenme işleminden sonraki gün hasta öyküsünü bilen doktor ve embriyologların konsültasyonu ile uygun çiftlere 5.gün blastosist transfer önerisi yapılır. Laboratuarımızda blastosist transferi çok başarılı şekilde uygulanmakta ve çok yüksek gebelik oranları elde edilmektedir. Ayrıca transfer sonrası kalan kaliteli embriyolar ileri hücresel dondurma tekniği olan vitrifikasyon yöntemi ile başarılı şekilde dondurularak çiftlere ikinci bir şans daha sunulmaktadır.

TÜP BEBEK'TE LAZER UYGULAMASI: 

Lazer  tekniğinin  tüp bebek  tedavisinde kullanımını  farklı başlıklar altında şu şekilde özetlenebilir:
 
Assisted Hatching (Yardımla Tomurcuklanma= Embriyonun traşlanması ) Gebeliğin oluşumunda en önemli basamak gelişen embriyonun anne rahmine tutunmasıdır. Anne rahmine tutunmadan önce embriyonun çevresindeki zona denilen dış tabakası incelerek-eriyerek kaybolur. Böylelikle embriyo hücreleri zona dışına doğru tomurcuklanır ve anne rahmine tutunabilir. Bu işlemin kolaylaştırılması için gelişmiş laboratuar olanakları ile zona tabakasında bir pencere açılabilir. Bu işlem mekanik olarak ince pipetler yardımı ile yapılabileceği gibi, lazer veya kimyasal asit kullanarak da gerçekleştirilebilir. 

Üstün bir teknolojiye sahip olan lazer sistemleri ile embriyo'ya dokunmadan (non-touch lazer micro-drilling) mikron düzeyinde kusursuz kesitler sağlayarak, yardımla tomurcuklanma (Assisted Hatching) işlemini gerçekleştirmektedir. Bu yöntem daha önceki uygulamalarda embriyonun tutunmasında problem olan çiftler ve ileri yaş grubu hastalar için kullanılıyor. Ayrıca bu yöntem ile embriyoların içerisindeki biyolojik toksik atıklar (fragmanlar) temizlenerek (de-fragmantasyon) anne adayına transfer edilen embriyoların kalitesi iyileştirilebilmektedir. 

Kadın eşin yaşı ilerledikçe yumurtanın etrafında zona adı verilen tabaka kalınlaşarak embriyonun rahme tutunmasını dolayısı ile gebelik şansını azaltır. Zona adı verilen tabakada pencere açılmasında kullanılan lazer yöntemi bu grup hastalarda gebelik oranını belirgin olarak arttırmaktadır. Embriyoya zarar vermeyen bu yöntem ile 38 yaş üzerindeki birçok vakada gebelik elde edilmektedir. 

Lazer kullanılarak yapılan yardımla tomurcuklanma uygulamaları kadın eşin yaşına bakılmaksızın yumurtanın etrafındaki zona tabakasının normalden kalın olduğu vakalarda ve birden fazla tüp bebek veya mikroenjeksiyon uygulamasına rağmen gebeliğin elde edilemediği vakalarda yapılır. Lazer yardımı ile tomurcuklanma uygulamaları ile üçüncü, dördüncü hatta dokuzuncu uygulamasında gebe kalarak sağlıklı çocuk sahibi olan çok sayıda vaka vardır.

Lazer tekniğinin kullanıldığı diğer işlemler:

• Embriyoya genetik analiz (PGD ve PGS işlemleri) yapabilmek için embriyo zarının inceltilerek nazik bir şekilde delinmesi gerekir. Bu delik lazer yardımı ilekolaylıkla ve embriyoya zarar verilmeden yapılır. Böylece embriyo içerisinden,embriyoyu temsil eden blastomer dediğimiz hücreler alınır. Bu alınanblastomerlere genetic inceleme yapılır.
• Lazer yardımı ile mikroenjeksiyon (Lazer asite ICSI): Bu teknik yeni ve çoközel bir tekniktir. Bazı seçilmiş vakalarda mikroenjeksiyon ile sperm yumurtaiçerisine verilmeden, yumurtada lazer ile zar inceltmesi yapılır. Böylece spermdaha az yumurta hasarı verilerek yumurtaya aktarılır. Bu konuda ekibimizin yaptığı çalışma ve yayınlar bulunmaktadır (referans: Aygül Demirol, Laserassisted ICSI).
• Lazer tekniği ile daha kaliteli sperm hücresinin seçilmesi: Bazı ciddisperm problemi olan vakalarda spermler hareketsizdir. Hareketsiz de olsacanlı spermin seçilerek işlem için kullanılması gereklidir. Bu vakalarda spermin kuyruk bölgesine uygulanan özel lazer tekniği ile daha kaliteli canlı sperm seçilebilmektedir. Bunun için deneyimli laboratuar ekibi gereklidir.